央广网北京3月31日消息（记者 郭彦伟）3月31日，国家医保局召开新闻发布会，对4月1日起正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下面简称《实施细则》）进行解读。
新闻发布会现场
“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，医保基金安全关系着广大群众的切身利益和医疗保障制度的健康可持续发展。”国家医保局局党组成员、副局长黄华波表示，《实施细则》共5章46条，主要内容包括：
第一章总则。明确立法依据和医保行政部门监管职责。要求各级医保行政部门依法查处医保领域违法违规行为，加强对服务协议订立、履行情况的监督，加强智能监管，健全各方参与的基金使用监管体系。
第二章关于基金使用。明确医保经办机构职责、协议管理措施、定点机构和参保人的权利义务等内容。细化规定了医保经办机构的职责范围，设定了定点机构在报送信息数据、做好支付管理、公示违规行为等方面义务，强化了定点机构提请行政部门协调处理的救济机制。
第三章关于监督管理。明确部门协作监管、异地监管协同、定点机构信用管理、定点机构人员支付资格管理等内容。细化规定了定点机构和参保人拒不配合调查的情形认定及后续处理方式，暂停定点机构结算、暂停参保人联网结算情形下相应费用的处理方式。
第四章关于法律责任。集中细化规定了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容，特别是对基金损失计算及时点、支付方式改革下的违法行为认定、药品耗材追溯码追责适用、首违慎罚、轻微不罚等基层实践较为关注的问题进行明确。
第五章附则。明确长期护理保险参照适用，裁量基准等由省级以上医保行政部门另行规定。
据新华社，4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（简称《实施细则》）正式施行。3月31日，在国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局副局长黄华波指出，《实施细则》的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。国家医保局将以此为契机，制定完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。
国家医保局基金监管司司长顾荣指出，《实施细则》将医保基金监管工作中面临的突出、典型问题予以进一步细化，为严厉打击欺诈骗保提供了更加有力的法律武器。
据了解，《实施细则》共5章46条，进一步明确了医保行政部门监管职责、经办机构审核责任、定点医药机构主体责任等，对长期护理保险等新领域的监管依据作出规定。
顾荣表示，国家医保局将重点打击以“车接车送”“减免费用”“给好处费”“赠送米面油”等方式进行骗保的问题。明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。
顾荣指出，将重点打击倒卖“回流药”等问题。定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。
他举例称，在实际监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证去某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”。
具体来看，《实施细则》细化了常见的个人骗保有关情形，为执法提供了清晰的“负面清单”。一是通过造假骗取医保待遇。提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；三是冒名享受医保待遇。凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。四是重复享受待遇。故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。
为防止定点医药机构利用主动解除协议或不续签协议来规避监管，《实施细则》明确设置了退出定点前的检查机制，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。
顾荣表示，近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。这个智能监管体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”。其中，“三道防线”包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过事前、事中、事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应；“两大功能”，即赋能各级医保行政部门和经办机构以及广大定点医药机构。“我们已研发了几十种大数据监管模型。”顾荣表示，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式破解人少事多的难题，建设了医保基金监管智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。同时赋能广大定点医药机构，通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，减少违法违规问题的发生。
记者从此次新闻发布会上获悉，近5年来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，医保基金监管工作成效显著。而根据国家医疗保障局发布的《2025年医疗保障事业发展统计快报》，全国医保系统去年共追回医保基金342亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元；同时，利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。
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